Znieczulenie i wskaźnik Bispectral

Odpowiednie rozmiary próbek dla porównania dwóch interwencji w celu uniknięcia świadomości śródoperacyjnej. Avidan i in. (Wydanie z 13 marca) potwierdzają, że opieka nad wskaźnikiem bispektralnym (BIS) osiąga 0,2% zapadalności na znieczulenie u pacjentów wysokiego ryzyka, jak wcześniej podano, 2 ale dalsze wnioski i zalecenia nie są obsługiwane. Pomimo pierwotnej hipotezy badaczy , że częstość występowania świadomości [z końcowym protokołem pływowym] będzie równa lub niższa niż w protokole BIS, 3 obliczenia dotyczące wielkości próby błędnie przyjęły brak efektu leczenia dla znieczulenia protokół (tabela 1). W związku z tym badanie to miało 80% prawdopodobieństwo braku 50% różnicy w względnej skuteczności obu interwencji.4
Niewyjaśnione luki w tendencjach BIS sugerują, że nieodpowiednie szkolenie lub czujność oraz słaba zgodność z protokołem przyczyniły się do obu przypadków świadomości w grupie kierowanej przez BIS i utrudniały dawkowanie anestezjologiczne typowo obserwowane przy monitorowaniu BIS.5 Ponadto brakowało zarządzania okołooperacyjnego i pooperacyjnego. Continue reading „Znieczulenie i wskaźnik Bispectral”

Stenty versus przecinanie Szczepienie dla lewej głównej choroby tętnic wieńcowych

Seung i wsp. (Wydanie 24 kwietnia) informują, że nie było istotnej różnicy w częstości zgonów i poważnych incydentach sercowo-naczyniowych pomiędzy dopasowanymi kohortami pacjentów poddawanych pomostowi tętniczo-wieńcowemu (CABG) lub przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) w przypadku głównej choroby wieńcowej lewej tętnicy wieńcowej – a co kontrastuje z ostatnio opublikowanymi danymi.2 Autorzy nie uwzględnili jednak zmiennych, które są znacząco i niezależnie związane ze śmiertelnością wewnątrzszpitalną lub 30-dniową i są obecnie uwzględniane w algorytmach oceny ryzyka dla operacji pomostowania tętnic wieńcowych lub procedur interwencyjnych. 2-5 Szok kardiogenny był kryterium wykluczającym, ale dwie trzecie pacjentów miało niestabilny zawał mięśnia sercowego lub zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, a także powszechność procedur ratunkowych i innych krytycznych stanów (które nie zawsze oznaczają wstrząs kardiogenny) – mianowicie, lek inotropowy, kontrapulsacja aorty, wentylacja mechaniczna lub trwała niewydolność serca – nie są zgłaszane. Podobne uwagi dotyczą występowania i czasu ostatniego zawału mięśnia sercowego (w ciągu 90 dni). Te potencjalnie zakłócające zmienne powinny być brane pod uwagę przy bardziej odpowiednim dopasowywaniu skłonności-score i, ostatecznie, w randomizowanych próbach. Continue reading „Stenty versus przecinanie Szczepienie dla lewej głównej choroby tętnic wieńcowych”

The Cure Within: A History of Mind-Body Medicine

Trzydzieści lat praktyki ostatecznie przekonało mnie, że umysł i ciało są rzeczywiście połączone. Jak wyjaśnia ta fascynująca książka, idea tych połączeń ma długą historię. Autorka, Anne Harrington, historyk nauki, próbuje odpowiedzieć na następujące pytania: Skąd biorą się te historie chorób umysłu i ciała oraz uzdrawiania ciała umysłu. Jaki jest ich stosunek zarówno do współczesnej medycyny z jednej strony, jak i tradycyjnych religijnych i ludowych opowieści o chorobie z drugiej. Co ich dzisiejsza pozycja w naszej kulturze może nauczyć nas o naszych własnych, niedoskonale zsekularyzowanych doświadczeniach choroby, ciekawych sposobach, w jakich poruszamy się ścieżką między nauką a tworzeniem zmysłów w naszych czasach. Continue reading „The Cure Within: A History of Mind-Body Medicine”

Inhibitory integrazy HIV – poza rurociągiem i do kliniki cd

Zgodnie z oczekiwaniami częstość występowania mutacji oporności była niższa wśród izolatów od pacjentów, którzy otrzymali (oprócz raltegrawiru) dwa lub więcej aktywnych leków (33%) w porównaniu z brakiem (78%). Co te wyniki oznaczają dla praktyki klinicznej. Wyniki badań BENCHMRK zapoczątkowują nową erę terapii HIV – oczekiwanie, że schematy leczenia skojarzonego obejmujące nowe leki mogą powstrzymać nawet najbardziej oporny na leki HIV. Aktualne wytyczne dotyczące HIV potwierdzają to podejście, a lekarze chętnie wprowadzają go w życie.6
Obecnie raltegrawir i inne nowe klasy leków przeciw HIV będą stosowane głównie u pacjentów, u których dostępne leki przeciwretrowirusowe nie osiągnęły supresji HIV. Istotne jest, aby nowe środki HIV były stosowane mądrze, aby zmaksymalizować korzyści i zminimalizować opór. Continue reading „Inhibitory integrazy HIV – poza rurociągiem i do kliniki cd”

Inhibitory integrazy HIV – poza rurociągiem i do kliniki ad

Rozwój tej klasy leków wykorzystał i rzucił światło na złożony wieloetapowy proces integracji prowirusa HIV z genomem gospodarza.3 Raltegrawir, pierwszy związek tej klasy, który ma być zatwierdzony do użytku klinicznego, hamuje przenoszenie nici, trzeci i ostatni etap integracji z prowirusami. W tym wydaniu czasopisma Steigbigel i wsp.4 przedstawiają wyniki badań BENCHMRK-1 i BENCHMRK-2 (Blokująca Integraza u pacjentów doświadczonych w leczeniu z nowym związkiem przeciw HIV, badania Merck, numery ClinicalTrials.gov, NCT00293267 i NCT00293254), który oceniał aktywność raltegrawiru wśród 699 pacjentów zakażonych wirusem HIV. Tylko pacjenci zakażeni HIV, którzy udokumentowali oporność na trzy klasy leków przeciw HIV, kwalifikowali się do tych badań. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do otrzymywania zoptymalizowanego schematu przeciwretrowirusowego w monoterapii lub w skojarzeniu z raltegrawirem. Schematy przeciwretrowirusowe zostały indywidualnie opracowane na podstawie poprzedniej historii antyretrowirusowej i wyników testów oporności na leki. Continue reading „Inhibitory integrazy HIV – poza rurociągiem i do kliniki ad”

Inhibitory integrazy HIV – poza rurociągiem i do kliniki

Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) zostało przekształcone w ciągu ostatnich dwóch dekad z choroby prowadzącej do zgonu lub przewlekłej, z powodu skojarzonej terapii przeciwretrowirusowej – medycznego triumfu.1 Jednak HIV okazał się mistrzowskim artystą ucieczki w odniesieniu do farmakologii. środki strategicznie rozmieszczone w celu zablokowania replikacji, a kontrapunktem do sukcesu antyretrowirusowego jest lekooporność i toksyczność. W przypadku znacznej liczby pacjentów, którzy rozwinęli lub nabyli wysoce odporny na leki HIV, cierpienie z powodu złego działania HIV jest albo rzeczywistością, albo groźbą. U większości pacjentów z wysoce opornym na leki HIV oporność rozwija się z powodu kolejnej ekspozycji na leki przeciw HIV w kontekście niekompletnej supresji wirusologicznej. Obecnie stosowane schematy HIV są zaprojektowane tak, aby były wystarczająco silne, aby stłumić wirus, a tym samym pojawienie się opornych na leki mutantów. Continue reading „Inhibitory integrazy HIV – poza rurociągiem i do kliniki”

Ustawa o niedyskryminacji w zakresie informacji genetycznej – pół kroku w kierunku podziału ryzyka ad

Ponieważ firmy ubezpieczeniowe nie mogą już wykorzystywać w swoich ocenach ryzyka wyraźnie istotnych informacji, takich jak historia rodziny, będą one w większym stopniu polegać na aktualnym stanie zdrowia przy ustalaniu stawek, nawet jeśli mają niewielką wartość w przewidywaniu przyszłej choroby. W świecie post-GINA, nie tylko bardzo chorzy mają jeszcze więcej kłopotów z uzyskaniem niedrogich ubezpieczeń, ale i tak w większości dobrze. Po drugie, podczas gdy ci, którzy otrzymają złe wieści z testów genetycznych, będą polegać na GINA, aby uzyskać ubezpieczenie zdrowotne po stawce subsydiowanej, ci, których geny stawiają na niższe ryzyko, mogą całkowicie lub, co bardziej prawdopodobne, wykupić ubezpieczenie z wyższymi odliczeniami, większy podział kosztów i więcej wykluczeń. Jeżeli mniej ryzykowna część populacji podzieli się na to, co zasadniczo stanowi odrębną pulę ubezpieczeń, nie można spełnić celu, jakim jest rozkładanie kosztów ryzyka genetycznego.
Problemy te ilustrują rzeczywistość, którą powinniśmy byli zrozumieć już dawno: na dłuższą metę przypadkowa reforma systemu opieki zdrowotnej czasami stwarza nowe problemy, nawet przy rozwiązywaniu starych problemów. Continue reading „Ustawa o niedyskryminacji w zakresie informacji genetycznej – pół kroku w kierunku podziału ryzyka ad”

Ustawa o niedyskryminacji w zakresie informacji genetycznej – pół kroku w kierunku podziału ryzyka

Weźmy pod uwagę trzech Amerykanów – jednego o zwiększonym ryzyku genetycznym w przypadku raka okrężnicy, jednego z wywiadem rodzinnym w kierunku raka okrężnicy i jednego z wykryciem kolonoskopowym kilku dużych polipów gruczolakowatych. Zgodnie z Ustawą o niedyskryminacji w zakresie informacji genetycznej (GINA), która została niedawno podpisana przez prezydenta George a W. Busha, zakłady ubezpieczeń zdrowotnych nie mogą odmówić pokrycia i nie mogą podnosić składek za pierwsze dwie osoby, których dane genetyczne lub historia rodzinna stawiają je przy wyższym ryzyku zachorowania na raka jelita grubego.1 Ubezpieczyciele mogliby jednak odmówić sprzedaży trzeciej osobie indywidualnej polisy lub czterokrotności jej składek. Jeśli trzecia osoba jest zapisana w planie ubezpieczenia grupowego sponsorowanym przez pracodawcę, ubezpieczyciele mogą podwyższyć stawki dla wszystkich osób w grupie. Dokonując takich rozróżnień, GINA jest symbolem tego fragmentarycznego i niekonsekwentnego podejścia tego kraju do polityki zdrowotnej, co nie ma większego sensu i pozostawia wielu Amerykanów bez dostępu do opieki lub grozi im finansowa ruina, jeśli szukają opieki. Continue reading „Ustawa o niedyskryminacji w zakresie informacji genetycznej – pół kroku w kierunku podziału ryzyka”

Analiza podgrup i oporności na Raltegrawir w zakresie opornego zakażenia HIV-1 ad 6

W szczególności, raltegrawir był skuteczniejszy niż placebo, niezależnie od wyjściowych czynników prognostycznych. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z niższymi wyjściowymi poziomami HIV-1 RNA lub wyższą wyjściową liczbą komórek CD4 mieli wyższy odsetek odpowiedzi niż pacjenci z wyższymi wyjściowymi poziomami RNA HIV-1 lub niższymi wyjściowymi liczbami komórek CD4; jednak różnice w skuteczności leczenia pomiędzy grupami raltegrawiru i placebo były zgodne w kierunku i wielkości w tych podgrupach. Odkrycia te są podobne do tych z badań T-20 vs. zoptymalizowanego schematu dawkowania (TORO-1 i TORO-2) enfuwirtydu.5,6,15 Jak stwierdzono w badaniu II fazy raltegrawiru u wcześniej leczonych pacjentów zakażonych wirusem opornym na wiele leków, 7 raltegrawirów miało lepszą skuteczność w porównaniu z placebo u pacjentów otrzymujących zoptymalizowaną terapię podstawową z wynikiem genotypowym lub fenotypowym o czułości 0, co jest ogólnie uznawane jako najtrudniejszy scenariusz leczenia. Niemniej jednak, w miarę możliwości, należy unikać funkcjonalnej monoterapii raltegrawirem (w której nie ma w pełni aktywnych leków w zoptymalizowanej terapii w tle), zważywszy na większą bezwzględną częstość odpowiedzi u pacjentów z bardziej aktywną zoptymalizowaną terapią podstawową (określaną jako czułość genotypowa lub fenotypowa> 0), jak również mniejsze ryzyko niepowodzenia wirusologicznego i rozwoju oporności u pacjentów otrzymujących bardziej aktywne zoptymalizowane terapie tła. Continue reading „Analiza podgrup i oporności na Raltegrawir w zakresie opornego zakażenia HIV-1 ad 6”

Analiza podgrup i oporności na Raltegrawir w zakresie opornego zakażenia HIV-1 ad 5

U pacjentów leczonych typranawirem w ramach zoptymalizowanej terapii w tle, u których wirus był genotypowo oporny na typranawir, 36% biorców raltegrawiru w porównaniu z 15% pacjentów otrzymujących placebo miało poziomy RNA HIV-1 mniejsze niż 50 kopii na mililitr ; odpowiednie średnie zmiany w liczbie CD4 wynosiły odpowiednio 79 i 12 na milimetr sześcienny. Rysunek 4. Ryc. 4. Wartości procentowe pacjentów z poziomem RNA wirusa HIV-1 poniżej 50 kopii na mililitr w 48 tygodniu, zgodnie z charakterystyką demograficzną i podtypem wirusowym. Continue reading „Analiza podgrup i oporności na Raltegrawir w zakresie opornego zakażenia HIV-1 ad 5”